Op.Dr Hatice KÖŞGER

Yonca Klinik, tecrübeli ekibimizle, siz değerli danışanlarımıza Gebelik, İnfertilite (Kısırlık),
Vajinismus, Riskli Gebelik Takibi, Jinekolojik Rahatsızlıklar ve Doğum konularında hizmet vermekteyiz.

Hiperemezis Gravidarum’a Güncel Yaklaşımlar


Hiperemezis Gravidarum’a Güncel Yaklaşımlar

(The Contemporary Approaches to Hyperemesis Gravidarum)

 

Hatice KÖŞGER, İkbal KAYGUSUZ

 

Turgut Ozal University Faculty of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology, ANKARA

 

 

ÖZET

Bulantı ve kusma (BK) gebeliklerin yaklaşık %75’inde görülen yaygın bir semptomdur. Hiperemezis gravidarum (HEG) ise gebeliklerin %0,5 – 2’sini etkileyen, 3 günden daha uzun süren aşırı bulantı kusma, dehidratasyon (ağızda kuruluk, deri turgorunda azalma), ketonüri, sıvı elektrolit bozukluğu, vücut ağırlığının %5’inden fazla kilo kaybı ile karakterize nadiren hepatik ve renal yetmezliğe ilerleyebilen ve sıklıkla hastaneye yatış gerektiren daha ağır bir tablodur. HEG kişinin sosyal, aile ve iş hayatını etkileyerek psikolojik ve sosyal sorunlara, iş gücü kay-bına neden olan, hastaneye tekrarlayan yatışlara sebep olarak sağlık maliyetlerini artıran bir durumdur. Dolayı-sıyla hastane kadın doğum servislerinde sık karşılaş-tığımız HEG hastalarında, risk faktörlerinin ve etyolojide rol alan mekanizmaların iyi anlaşılması, ayırıcı tanının yapılarak hastaneye yatışın değerlendirilmesi ve etkin tedavinin başlanması önemlidir. HEG tedavisinde ilk basamak yaşam tarzında ve diyette yapılan değişiklikler olmalıdır. Günümüzde medikal tedavi yanında alternatif tıp yöntemlerinin (hipnoz, akupunktur vs.) de uygulan-dığı HEG tedavisini tekrar değerlendirmek, tedavi basa-maklarını ve etkinliklerini karşılaştırmak önemlidir. Gebe kadını 3-4 ay veya daha uzun süre etkileyen bu tabloda kişiyi en kısa sürede aile ve iş hayatına geri kazandırmak sosyal ve maddi kayıpları en aza indirecektir. Bu yazıda bulantı kusma ve HEG’in etyopatogenezi, tedavi yaklaşımları ile ilgili bilgiler son yıllara ait literatür verileri ışığında ele alınmış ve kliniğimizde de uyguladığımız basamaklı tedavi yaklaşımı sunulmuştur.

 

ABSTRACT

Nausea and vomiting (BK), common symptoms of pregnancy, are seen in approximately 75% of pregnants. Hyperemesis gravidarum (HEG) is a more serious condition seen 0.5%-2% of pregnant women and is characterized with intractable recurring excessive nausea and vomiting that lasts longer than 3 days, dehydration (xerostomia, decreased skin turgor), ketonaemi, a fluid and electrolyte imbalance, weight loss than 5% of pre-pregnancy weight, rarely can also progress to hepatic and renal failure and often requires hospitalization. HEG is a condition that causes psychological and social problems and loss of labor by affecting person's sociality, family, and labor loss, and often results in recurrent hospitalization associated with increased health care costs. Therefore, in HEG patients frequently encountered in the Obstetrics and Gynecology services, risk factors and better understanding of the mechanisms involved in the etiology, and after performing a differential diagnostic procedure, evaluation of hospitalization and initiation of effective treatment is important. The first step in the treatment of HEG involves dietary change and lifestyle modifications. Nowadays, it is important to reevaluate the HEG treatments using alternative medicine methods (hypnosis, acupuncture, etc.) besides medical therapy and to compare treatment steps and effectiveness. If the pregnant women, in condition which affects them 3-4 months or longer, are gained to family and work life as soon as possible, social and material losses is minimized. In this article, the contemporary information about etiopathogenesis and treatment approaches of nausea with associated vomiting and HEG were discussed in the light of the current literature and the stepped care in the treatment of HEG of our clinic was presented.

 

Key Words: Hyperemesis gravidarum; nausea; vomiting

GİRİŞ

Bulantı ve kusma (BK) gebeliklerin yaklaşık %75’inde görülen yaygın bir semptomdur1. Hipe-remezis gravidarum (HEG) ise gebeliklerin %0,5–2’sini etkileyen,3 günden daha uzun süren aşırı bulantı kusma, dehidratasyon (ağızda kuruluk, deri turgorunda azalma), ketonüri, sıvı elektrolit

Yazışma adresi:

Hatice Köşger, M.D.

Turgut Ozal University Faculty of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology, Ankara e-mail: kosger78@gmail.com

Yazının geldiği tarih :24.02.2014

Yayına kabul tarihi : 28.02.2014

bozukluğu, vücut ağırlığının %5’inden fazla kilo kaybı ile karakterize ve sıklıkla hastaneye yatış gerektiren daha ağır bir tablodur2.

Epidemiyolojisi çok açık olmamakla birlikte çoğunlukla kuzey ülkelerde, Asya ve Afrika’da yoğun olarak görülür3,4. Gebelik bulantı kusmaları ortalama 5-6. gebelik haftasında başlar, 9. hafta-da pik yapar ve genellikle 16-20. haftadan sonra azalır, gebeliklerin %10’unda sonraki haftalarda devam ederek doğuma kadar sürebilir. Bulantı-kusmaya neden olabilecek gastroenterit, intestinal obstrüksiyon, akut kolesistit, pankreatit, pnömoni, üst solunum yolu enfeksiyonu, menenjit, akut

piyelonefrit gibi hastalıklar dışlandıktan sonra gebeliğe bağlı bulantı kusma tanısı konur.

Nulliparite, kız fetüs, çoğul gebelik, önceki gebelikte HEG, aile öyküsünde HEG, gestasyonel trofoblastik hastalık, vücut kitle indeksinin nor-malin altında olması, Helicobacter pylori enfeksi-yonu, psikolojik stress ve migren bilinen risk faktörleridir5-8. HEG patogenezinde en fazla araştı-rılan hormonal değişikliklerdir. Artan serum estro-jen ve progesteron seviyelerinin mide düz kasında gevşemeye, gastrointestinal geçiş zamanında uza-maya sebeb olması, 1.trimesterde serum human koryonik gonadotropin (hCG) seviyelerinin peak yapması, hidatiform mol ve çoğul gebelikler gibi hCG’nin daha fazla olduğu durumlarda hipereme-zisin yoğun olması hormonal faktörleri destekle-mektedir9. Ancak her hastada bu bulguların eşlik etmemesi başka faktörlerinde HEG patogenezinde rol alabileceğini düşündürmüştür. Kişiliği gelişme-miş, bağımlı, histerik, depresif veya sinirli yapıdaki kadınlarda daha sık görülmesi psikolojik faktörlerin de etkili olabileceğini düşündürür. Anormal gastrik motilite, disritmi, helicobacter pylori enfeksiyonu, genetik faktörler, immün değişikler diğer araştırı-lan faktörlerdir10-12.

Bulantı-kusma şiddetinin değerlendirmesini nesnel olarak yapabilmek için Rhodes testi uygula-nabilir ancak bu test uzun olduğundan alternatif olarak PUQE (Pregnancy Unique Quantification of Emesis and nause) testi uygulanır ve Tablo 1’deki gibi değerlendirilir.

Tablo1. PUQE Skoru

1. Bir günde ortalama kaç saat mide bulantısı hissediyorsunuz? Hiç (1) ≤1s (2) 2-3s (3) 4-6s (4) >6s (5)

2. Bir günde ortalama kaç defa kusuyorsunuz?

Hiç (1) 1-2 defa (2) 3-4 defa (3) 5-6 defa (4) ≥

7 defa (5)

3. Bir günde ortalama kaç defa öğürüyorsunuz?

Hiç (1) 1-2 defa (2) 3-4 defa (3) 5-6 defa (4) ≥

7 defa (5)

Toplam skora göre: hafif BK ≤6; orta BK 7-12; şiddetli

BK ≥13

 

Şiddetli bulantı-kusması olan hastanın taki-binde günlük kilo, tansiyon ve kalp hızı ölçümleri, idrar çıkışı, bilinç durumunun takibi önemlidir. Laboratuvar paramatrelerinde özellikle gastrik sekresyonların kaybı ile birlikte hipokloremik m-etabolik alkaloz, hypokalemi, hiponatremi, azalan kalori alımına bağlı ketozis ve ketonüri, kanın hemokonsatrasyonuna bağlı hemotokrit değerinde artış, karaciğer enzimlerinde özellikle alanine aminotransferaz (ALT)’da daha belirgin olmak üzere ortalama 3 kat yükselme, serum amilaz ve lipaz değerlerinde 5 kata kadar artmalar görüle-bilir. Artmış hCG değerlerine bağlı orta şiddette bir hipertiroidizm, Tiroid stimüle edici hormon (TSH) düzeylerinde azalma ve sT4’de artma hipereme-zisli hastaların %60’ında görülür13.

 

Tablo 2. Şiddetli Bulantı–Kusma ve HEG Tedavi Algoritması

 

IV Sıvı ve Elektrolit Replasmanı + Tiamin (Vit B1) + Piridoksin (Vit B6)

- 1lt %0,9 izotonik içine 20 mmol potasyum klorid, 2

saatte gidecek (ilk tercih)

- 1lt %0,9 izotonik içine 20 mmol potasyum klorid, 4

saatte gidecek

- 1lt %0,9 izotonik, 8 saatte gidecek

(8 saatte bir 1lt %0,9 izotonik veya ringer laktatlı

solüsyon ile devam)

(Potasyum klorid 40 mmolden sonra serum K

seviyesine göre ayarlanmalıdır)

(Dekstrozlu sıvılar yeterli sıvı elektrolit ve tiamin

desteği sonrası verilmeli, ilk tercih olmamalı)

- B kompleks vitamin

- C vitamin

 

Gebelik bulantı ve kusmaları anne adayının hayat kalitesini bozar, iş gücü kaybına, hastaneye tekrarlayan yatışlara buna bağlı sağlık maliyet-lerinde artışlara yol açar ve anne ve bebek açısından önemli sağlık problemlerine yol açabilir. Bulantı ve kusması olan kadınlarda düşük riski bulantı kusması olmayanlara göre bir miktar artmaktadır14. Ancak konjenital anomali sıklığında herhangi bir artış görülmemiştir15. Şiddetli bulantı ve kusması olan, tekrar tekrar hastaneye yatan hastalar kaybettikleri kiloları tekar alamazlarsa, gebelik boyunca kilo alımları 7 kilogramın altında olursa preterm doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek ve ya gebelik haftasına göre küçük bebek gibi risklerle karşılaşabilirler16-18.

Tedavide ilk yaklaşım non farmakojik olup diyet ve hayat tarzı değişiklikleri, tetikleyici faktörlerden kaçınma, akupunktur veya acupressure gibi yön-temlerdir. Çalışma saatleri azaltılarak istirahat artırılmalıdır. Diyette az az ve sık sık, 1-2 saatte bir küçük lokmalar ve porsiyonlar halinde yemek, protein içeriği yüksek, yağsız, kuru, tuzlu gıdalar tüketmek (tuzlu kraker, tost gibi), aşırı soğuk, sıcak, ekşi yiyecek ve içeceklerden kaçınmak, sıvı gıdaları katı gıda aldıktan en az 30 dakika sonra almak gibi öneriler hastayla paylaşılmalıdır.

Yemek sonrası bulantıları önlemek için nane çayları önerilebilir. Havasız, aşırı sıcak, nemli ortamlarda kalınmaması, parfüm, sigara, yemek, kimyasal kokularından kaçınılması, mide boşalma- sını geciktirdiği için hemen yemek sonrası uzanıl-maması, yemek sonrası dişlerin fırçalanması, mümkünse ağızda biriken tükürüğün dışarı tükü-rülmesi önerilmelidir. Demir içeren ilaçlar gastrik irritasyon yaptığı için bu dönemde kullanılmama-lıdır. Zencefil (ginger) bitkisel tedavilerden en iyi bilineni olup günlük 1-1,5 gr (4*250 mg) dozda

orta şiddette bulantı kusmanın tedavisinde kullanılır, plasebodan daha etkilidir ve gebelik sonuçlarını etkilemez19. Acupuncture ve acupres-sure el bileği iç yüzünün 3cm proksimaline P6 noktasına iğne veya elektriksel uyarı verilerek uygulanır ve gastrik myoelektrik aktiviteyi değiştirerek midenin normal siklik aktivitesine dönmesini sağlar, placeboya göre oldukça etkin olup gebelik sonuçlarını etkilemez20. Hipnoz yöntemi de bazı hasta gruplarında anksiyeteyi azaltarak etkili olmaktadır21.

Farmakolojik tedavide sıklıkla vitamin (piridok-sin), doksilamin, antihistaminik- antikolinerjikler (difenhidramin, meklizin, dimenhidrinat), motilite ilaçları (metoklopromid), kortikosteroid ve serato-nin antagonistleri (ondansetron) doksilamin, antie-metikler (klorpromazin, proklorperazin, prome-tazin), kullanılmaktadır22. Pridoksin (vitamin B6) aminoasid, lipid ve karbonhidrat metabolizmasında koenzim olarak görev yapar ve orta şiddette bulantı tedavisinde etkili olup, kusma da etkin de-ğildir. Tek ajan olarak başlangıç dozu her 8 saatte bir 25 mg, maksimum doz 200 mg/gün’dür23.

Antihistaminikler gebelik bulantı kusmalarında ilk tercih olarak kullanılan ve ilk trimester kulla-nımlarında herhangi bir malformasyon riski olma-yan ilaçlardır. Etki mekanizmaları direkt etki ile histamine 1 (H1) reseptörleri üzerine ve indirekt etki ile vestibüler sistem ile kusma merkezi arasındaki stimülasyonları azaltarak olmaktadır.

Sedasyon, ağız kuruluğu, baş dönmesi ve konstipasyon gibi yan etkiler olabilir. Antihistami-nik etkili ilaçlardan Doxylamine succinate ve pyridoksin (ÜNİSOM*) kombine preperatı yaygın olarak kullanılmıştır ve fetal malformasyon riski saptanmamıştır24. Dimenhidrinate (DRAMAMİN*) orta şiddette bulantı kusma tedavisinde ilk tercih olup,25-50 mg oral tabletleri günde 1-2 kez ve 50 mg ampülleri günlük maksimum 400 mg dozunda kullanılabilir25. Meklizin ise 25 mg tb, her 8-6 saate bir kullanılır. Dopamin antagonistleri gastrik motilitenin inhibisyonundan ve kusma sinyalini beyine iletilmesinde görevli dopamin reseptörleri üzerinden etkilidir. Metoklopramide (METPAMİD*) gebelikte sık ve güvenle kullanılan bir ilaç olup, günde 10 mg oral, I.v veya I.M kullanılabilir.

Seratonin antagonistleri 5-HT3 reseptörleri üzerine etkili olup özellikle kemoterapi sırasında görülen bulantı-kusmalarda endike ilaçlardır. Ondansetron gebelikte kullanımı ile ilgili yeterli çalışmalar mevcuttur ve gebelikte herhangi bir fetal anomali, düşük, düşük doğum ağırlığı gibi yan etkiler görülmemiştir, günlük 4-8 mg oral veya I.V 8 saatte bir kullanılır. Başağrısı, yorgun- luk, rehavet, konstipasyon, kalp hastalığı olan-larda EKG’de QT aralığında uzama gibi yan etkiler yapabilir26. Glukokortikoidler etki mekanizmaları açık olmasa da, şiddetli hiperemeziste etkin olup hastaneye tekrar tekrar yatış ihtiyacını azaltmak-tadır (2-86). Gebeliğin ilk 10 haftasından önce kullanımında yarık damak riskinde hafif artışa yol açtığı görülmüştür dolayısıyla ilk trimesterde kullanılmamalıdır. Metilprednisolon 16mg intravenöz her 8 saatte bir 48-72 saat süreyle uygulanır, intravenöz tedavi kesildikten sonra oral predni-sonile 40 mg/gün 1gün süreyle, 20 mg/gün 3 gün süreyle, 10 mg/gün 3 gün süreyle olacak şekilde doz azaltılarak tedavi tamamlanır. Bu rejim 6 haftaya kadar uygulanabilir. Tüm bu tedavi seçe-neklerine yanıtsız hastalarda klorpromazin 25-50 mg dozunda I.V ve ya I.M olarak 4-6 saatte bir verilebilir27. Antiasit tedaviler tedaviye yardımcı olup H2 reseptör antagonistleri ranitidin (150 mg günde 2 kez) ve simetidin ile proton pompa inhibitörleri omeprazol ve lansoprazol 30 ve 40 mg/gün I.v veya oral kullanılabilir.

Şiddetli kusma tedavisinde ilk aşama yeterli miktarda uygun içerikli sıvının verilmesidir. Ancak bu konuda standart bir mayi rejimi yoktur. Genellikle başlangıçta 2 litre ringer laktat ile 2-5 saat içinde yeterli hidrasyon sağlanır, devamında saatlik idrar çıkışı 100ml/sa olacak şekilde sıvı tedavisine devam edilir. Wernike ensefalopatisini önlemek için dekstroz içeren sıvılardan önce ringer laktat (%0,6 NaCl; 131mmol/L Na) ve serum fizyolojik (0,9 NaCl; 150 mmol/L Na) gibi elektrolit içeren sıvılar verilmelidir. Dekstroz içeren sıvı tedavisine başlamadan önce 100mg I.V B1 vita-mini (Tiamin) uygulanmalıdır. Serum Na açığının aşırı hızla düzeltilmesi santral demiyeli-nozis gelişmesine yol açabilir dolayısıyla yüksek konsantrasyonlu NaCl solüsyonları şiddetli hipo-natremide dahi kullanılmaz. Gerekli görülürse verilen solüsyonlara potasyum klorür eklenebilir. (tablo-2)

Sıvı elektrolit tedavi rejimleri, Na ve K ölçüm-leri ile serum düzeyine göre ayarlanabilir. Antie-metik ilaçlar da sıvalara eklenerek verilebilir. Günlük sıvı alım çıkarım tabloları tutulmalı ve hastalar tartılarak izlenmelidir. Uygulanan non-farmakolojik ve farmakolojik tedavilere rağmen tekrarlayan kusmaları olan hastalarda son çare olarak enteral veya parenteral beslenme seçenek- leri devreye sokulmalıdır. Bu tedavi rejimlerinde hastanın günlük kalori ihtiyacını karşılayacak biçimde elektrolit, protein, yağ ve karbonhidrat içeren sıvılardan saatte ortalama 100 ml gidecek şekilde verilmelidir. Enteral beslenme yan etkile-rinin ve maliyetinin az olması sebebiyle parenteral beslenmeye tercih edilmelidir. Parenteral tedavi 2 haftadan uzun sürecek ise periferalden ziyade

santral kateter uygulanmalıdır. Katater enfeksi-yonu ve tromboz açısından dikkatli olunmalıdır28.

 

Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.

(Conflict of interest statement: None declared)

REFERANSLAR

 

1. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley &Sons, Ltd, 2003.

2. Gazmararian JA, Peterson R, Jamieson DJ, Schild L, Adams MM, Deshpande AD. Hospitalizations during pregnancy among managed care entrolles. Obstet Gynecol 2002;100:94-100.

3. Lee NM, Saha S. Nausea and vomiting of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2011; 40:309-34.

4. Lacasse A, Rey E, Ferreira E,et al. Epidemiology of nausea and vomiting of pregnancy: prevelance, severity, determinants, and the importance of race/ethnicity. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:26

5. Weigel MM, Weigel RM. The association of reproductive history, demographic factors, and alcohol and tobacco consumption with the risk of developing nausea and vomiting in early pregnancy. Am J Epidemiol 1988; 127:562-70.

6. Fezjo MS, Ingles SA, Wilson M, et al. High prevalence of severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum among relatives of affected individuals. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 141:13-7.

7. Kaygusuz İ, Gümüş İİ, Yıldırım M, et.al. Association between maternal ghrelin levels and hyperemesis gravidarum. Turk J Med Sci 2013;43:790-4.

8. Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, Rhoads GG. Epidemiology of vomiting in early pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 66:612-6.

9. Verberg MFG, Gillott DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a literatüre review. Human Reproduction Update 2005;11: 527-39.

10. Mansour GM, Nashaat EH. Role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet 2011;284: 843-7.

11. Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am 2008; 35:401-17.

12. Buckwalter JG, Simpson SW. Psychological factors in the etiology and treatment of severe nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S210-

13. Kimura M, Amino N, Tamaki H, et al. Gestational thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum: possible role of hCG with higher stimulating activity. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 38:345-50.

14. Hallak M, Tsalamandris K, Dombrowski MP, et al. Hyperemesis gravidarum. Effects on fetal outcome. J Reprod Med 1996; 41:871.

15. Veenendaal MV, van Abeelen AF, Painter RC, van der Post JA, Roseboom TJ. Consequences of hyperemesis gravidarum for offspring: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2011; 118:1302-13.

16. Paauw JD, Bierling S, Cook CR, Davis AT. Hyperemesis gravidarum and fetal outcome. JPEN J Parental Enternal Nutr 2005; 29:93-6.

17. Tsang IS, Katz VL, Wells SD. Maternal and fetal outcomes in hyperemesis gravidarum. Int J Gynaecol Obstet 1996; 55:231-5.

18. Kallen B. Hyperemesis during pregnancy and delivery outcome: a registry study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987; 26:291-302.

19. Smith C, Crowther C, Willson K, Hotham N, McMillian V. A randomized controlled trial of ginger to treat nause and vomiting in pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103:639-45.

20. Roscoe JA, Matteson SE. Acupressure and acustimulation bands for control of nausea: a brief review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S244-7.

21. Simon EP, Schwartz J. Medical hypnosis for hyperemesis gravidarum. Birth 1999; 26:248-54.

22. Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician 2003; 68:121-8.

23. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol 2004; 24:530-3.

24. Magee LA, Mazotta P, Koren G. Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy (NVP). Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S256-61.

25. Nageotte MP, Briggs GG, Towers CV, Asrat T. Droperidol and diphenhydramine in the management of hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1801-5.

26. Pasternak B, Svanström H, Hviid A. Ondansetron in pregnancy and risk of adverse fetal outcomes. N Engl J Med 2013; 368:814-23.

27. Ziaei S, Hosseiney FS, Faghihzadeh S. The efficacy low dose prednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:272-5.

28. Jarvis S, Nelson–Piercy C. Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ 2011; 342:d3606.

Randevu


Sadece bilgilerinizi gönderin, en kısa zamanda sizinle iletişime geçelim. Başka endişeleriniz için bize e-posta gönderebilirsiniz.